Què és el diagnòstic genètic preimplantacional o DGP?

El diagnòstic genètic preimplantacional (DGP) és una tècnica de prevenció que s'utilitza en reproducció assistida amb la finalitat de detectar anomalies en el material genètic dels embrions.

Gràcies al DGP, és possible evitar la transferència d'embrions amb alteracions genètiques o cromosòmiques i, d'aquesta manera, augmentar la probabilitat de tenir un fill sa.

El DGP també sol ser cridat PGD (per la sigla en anglès, preimplantational genetic diagnosis) i es considera una tècnica complementaria que pot aplicar-se en el transcurs d'una fecundació in vitro (FIV).

A continuació tens un índex amb tots els punts que tractarem en aquest article.

Què és el DGP?

Encara que, en general, s'utilitza el terme diagnòstic genètic preimplantacional o DGP per a fer referència a l'ús d'aquesta tècnica, la veritat és que es distingeixen dos conceptes en funció de la finalitat:

Diagnòstic genètic preimplantacional o DGP

permet la detecció precoç de malalties genètiques greus, les quals poden transmetre's a la descendència si els pares són portadors o malalts. En general, es tracta de malalties hereditàries monogèniques com la Síndrome X-fràgil, la malaltia de Huntingon i la distròfia muscular.

Cribratge genètic preimplantacional o PGS

també anomenat screening d'aneuploïdies. En aquest cas, s'identifiquen alteracions en el número o en l'estructura dels cromosomes. La malaltia cromosòmica més coneguda és la síndrome de Down.

En funció de si es pretenen detectar alteracions genètiques o cromosòmiques, les tècniques per a l'anàlisi de l'ADN dels embrions seran diferents.

Definició de DGP y PGS

Quan fer un DGP?

Els especialistes en genètica i fertilitat aconsellaran dur a terme un DGP per a tenir un fill en els següents casos:

• Quan els progenitors, o almenys un d'ells, són portadors d'alguna malaltia genètica hereditària.
• Quan els progenitors, o almenys un d'ells, tenen el cariotip (estudi cromosòmic) alterat. Per exemple, poden ser portadors de translocacions o inversions cromosòmiques.
• Quan els progenitors ja tenen un fill malalt per alguna malaltia que precisa un trasplantament de cèl·lules sanguínies i decideixen tenir un altre fill sa i compatible. És el que es coneix com a bebè medicament.
• Després de diversos fracassos repetits en els cicles de FIV.
• Després de diverses fallades d'implantació embrionària.
• Quan existeixen avortaments de repetició.
• Quan la dona té edat materna avançada (es recomana a dones de més de 38-40 anys).
• Si hi ha antecedents d'un embaràs aneuploide (nombre incorrecte de cromosomes).
• En casos concrets d'esterilitat masculina, quan es requereix l'obtenció d'espermatozoides del epidídim o del testicle, per exemple.

En paraules del Dr. Miguel Dolz, en referència a la indicació de fer un DGP en casos d'avortaments de repetició:

Si sospitem que la causa de l'avortament és cromosòmic, el DGP és l'eina fonamental per a valorar genèticament als embrions.

Procediment

Per a poder fer un DGP als embrions, és necessari que la parella o dona es trobi en un tractament de FIV. Per tant, el primer pas és fer una estimulació ovàrica que permeti obtenir un nombre elevat d'òvuls per a fecundar.

Després de la punció ovàrica, es procedeix a fecundar els òvuls mitjançant la tècnica de ICSI (microinjecció intracitoplasmàtica d'espermatozoides) per a l'obtenció d'embrions.

Els passos per a fer el DGP en cadascun dels embrions són els següents:

1. Biòpsia embrionària: es fa un forat mitjançant un làser o substàncies químiques en la zona pel·lúcida de l'embrió per a extreure una o dues cèl·lules, si l'embrió té 3 dies, o diverses cèl·lules del trofectoderma en el cas dels blastocists.
2. Tubing o entubat: les cèl·lules extretes es col·loquen en un tub amb molta delicadesa. Posteriorment, s'extraurà el material genètic que conté cada cèl·lula en el seu interior.
3. Anàlisi de l'ADN extret: existeixen diverses tècniques com el FISH, el array de CGH, la PCR o la seqüenciació.
4. Valoració de resultats: s'identifiquen els embrions genèticament sans i aquells que presenten alteracions en el seu material genètic, els quals seran descartats.

Finalment, es valora la qualitat dels embrions que sí que són genèticament viables per a transferir-los a l'úter matern. D'altra banda, els embrions sobrants es vitrificaran per a futurs intents.

Què es fa en un DGP?

Pros i contres

El DGP aplicat a la prevenció de malalties hereditàries greus presenta un clar benefici, perquè evita que la parella hagi de prendre la decisió d'interrompre o no l'embaràs per portar un bebè malalt.

D'altra banda, el DGP per a tractar la infertilitat i augmentar les taxes d'èxit sí que dóna lloc a debat entre defensors i detractors de la tècnica per les consideracions ètiques que implica.

A continuació, comentarem els avantatges e desavantatges del DGP, així com alguns aspectes ètics i legals.

Beneficis del DGP

Les persones que decideixen fer un DGP durant la cerca de l'embaràs poden aconseguir els següents beneficis:

Millor selecció embrionària

evidentment, l'objectiu principal del DGP és detectar els embrions genèticament sans. Per tant, ja directament es poden descartar aquells amb mutacions o aneuploïdies que, sense aquesta anàlisi genètica, podrien confondre's i transferir-se a la mare, la qual cosa donaria lloc a una fallada d'implantació, avortament o naixement de nen malalt.

Menor risc d'avortaments

algunes alteracions cromosòmiques permeten que l'embrió implanti, però després de diverses setmanes de desenvolupament acaben en un avortament espontani al no tenir la dotació genètica correcta.

Major taxa d'embaràs

ja que s'eviten els embrions que donen lloc a fallades d'implantació repetides.

Menor nombre de tractaments de FIV

el DGP permet “encertar” en la selecció de l'embrió amb major capacitat d'implantació i que pot donar lloc a un bebè sa. Per tant, el nombre de transferències fallides es redueix, igual que el temps per a aconseguir un embaràs.

Major tranquil·litat dels pacients

el DGP aconsegueix eliminar la incertesa de si l'embrió serà bo o no. A més, una vegada aconseguit el positiu, la dona també se sent més relaxada al saber que l'embrió és viable i el risc d'avortament molt de menor.

Segons ens comenta el Dr. Gorka Barrenetxea:

Val la pena descartar aquells embrions que no seran compatibles amb un desenvolupament adequat i transferir només aquells que tenen possibilitats reals.

Inconvenients del DGP

L'aplicació del DGP també té, com la resta de tècniques de reproducció assistida, alguns inconvenients:

Manipulació de l'embrió

la biòpsia embrionària és un procediment invasiu que implica fer un forat en la zona pel·lúcida i, a més, que aquest passi més temps fora de l'incubador. Alguns embrions no suporten aquest procés i detenen el seu desenvolupament.

Cancel·lació del cicle

el DGP implica haver de descartar diversos embrions pel resultat anòmal. Si la parella no disposava de molts embrions després de la fecundació, el risc d'haver de cancel·lar la transferència és major.

Mosaisme

alguns embrions presenten mescla de cèl·lules normals i cèl·lules alterades. Per tant, quan solament es biòpsia una cèl·lula de l'embrió, és possible que es prengui com a sa un embrió mosaic no viable, o viceversa.

Quant als riscos de la biòpsia embrionària, el Dr. Antonio Alcaide, embriòleg especialista en DGP, ens indica el següent:

La biòpsia embrionària no afecta molt al desenvolupament de l'embrió, però alguna cosa sí, ja que estem fent una micromanipulació de l'embrió. Hem de fer-li un foradet, treure una cèl·lula, etc.

La resta d'inconvenients del DGP tenen a veure amb aspectes ètics i morals, dels quals parlarem en el següent apartat.

Controvèrsia ètica del DGP

Algunes persones, per la seva creença o religió, consideren que la vida comença en el mateix moment de la fecundació. Per tant, no estan a favor de descartar embrions que podrien donar lloc a una vida, igual que les persones que estan en contra de l'avortament.

D'altra banda, tampoc consideren ètic rebutjar embrions que podrien donar lloc a nens amb síndrome de Down, síndrome de Turner o altres malalties genètiques.

Tenir un fill amb síndrome de Down

Aquestes són algunes de les qüestions ètiques i morals que entren en debat sobre el DGP i la seva aplicació:

• És ètic seleccionar els embrions sans i descartar els que portin una malaltia?
• És ètic seleccionar un embrió a fi que quan neixi pugui ajudar a curar alguna malaltia d'un familiar?
• És ètic triar el sexe de l'embrió o les seves característiques físiques?
• Les parelles sotmeses a tècniques de FIV tenen dret a conèixer el genoma dels seus embrions?
• És ètic el DGP per a malalties d'aparició tardana?
• On està el límit en la selecció genètica dels embrions?

Precisament per la controvèrsia que genera, aquesta tècnica reproductiva no està legalitzada en molts països i, si la llei la permet, generalment es contemplen certes restriccions.

Aspectes legals del DGP

Gràcies a la pionera Llei 14/2006 sobre Tècniques de Reproducció Humana Assistida, el diagnòstic genètic preimplantacional és una tècnica permesa a Espanya. No obstant això, per a la seva aplicació és necessari que es compleixin alguns requisits:

• En el cas de les malalties genètiques hereditàries, aquestes han de ser considerades com a greus, d'aparició primerenca i sense cap tractament curatiu postnatal.
• Quant a la resta d'alteracions cromosòmiques, el DGP pot aplicar-se per a evitar la transferència d'embrions amb viabilitat compromesa.
• Finalment, el DGP pot utilitzar-se com a mètode terapèutic per a curar a un fill malalt (bebè medicament), seleccionant els antígens HLA de la futura descendència. Aquesta pràctica requereix una autorització expressa de la Comissió Nacional de Reproducció Humana Assistida (CNRHA).

La legalització del DGP a Espanya ha permès que el nostre país sigui una de les destinacions principals per a l'anomenat turisme reproductiu. Cal destacar que l'ús del DGP està molt restringit en països com Itàlia o Alemanya.

Preu

El diagnòstic genètic preimplantacional suposa una complexitat afegida al procés habitual de la fecundació in vitro, per la qual cosa el cost econòmic és superior.

En general, el cost del DGP pot suposar uns 3.000-4.000€ addicionals al procediment de FIV-ICSI. Aquest preu dependrà de si s'analitzen únicament els cromosomes bàsics mitjançant FISH, els bàsics amb algun addicional o tots els cromosomes.

A més, en el preu del DGP també influeixen altres factors com l'edat de la dona, la tècnica utilitzada per a l'anàlisi, etc.

Normalment, els centres de reproducció assistida solen desglossar els preus perquè els pacients puguin veure quant costa cada part del tractament complet, a més de la biòpsia embrionària i els estudis genètics habituals.

Cal destacar que el preu final d'un cicle de FIV amb DGP també depèn de cada clínica de fertilitat i de cada cas en particular. No obstant això, per a fer-se una idea dels preus, el pressupost se sol situar entre els 8.000-9.000€.

Preguntes dels usuaris

Quan es recomana fer el DGP?

La tècnica de DGP està indicada en els següents casos:

• Parelles portadores d'una malaltia genètica, com per exemple fibrosi quística o osteogènesis imperfecta
• Alteracions en el cariotip d'algun dels membres de la parella
• Homes amb FISH en espermatozoides alterat o factor masculí sever
• Fallades d'implantació en FIV
• Edat materna avançada
• Avortaments de repetició

En el cas de parelles portadores d'una alteració genètica o malaltia monogènica, es necessita fer un estudi previ al DGP per a localitzar la mutació i poder buscar-la en les cèl·lules de l'embrió que s'analitzi.

Per què el DGP està indicat per a dones de 40 anys o més?

Els òvuls d'aquestes dones ja no són de bona qualitat i tenen un major risc de presentar alteracions cromosòmiques. Per tant, fer un DGP pot augmentar la taxa d'embaràs, disminuir la taxa d'avortament i evitar que el bebè tingui una malaltia genètica com la síndrome de Down.

El DGP permet triar el sexe del bebè?

Sí, ja que s'analitzen els cromosomes sexuals a la recerca d'alguna alteració, és possible saber si l'embrió és de sexe masculí o femení. Això és de gran utilitat en cas que la parella presenti alguna malaltia genètica lligada al sexe, ja que es podrien triar per a la transferència solament aquells embrions d'un dels sexes, aquells que siguin sans.

A Espanya, la legislació vigent només permet seleccionar el sexe del bebè si és per a evitar el desenvolupament d'alguna malaltia greu, però no per a triar el sexe del bebè pel desig dels seus pares.

Es pot fer un DGP en la Seguretat Social?

Sí, el DGP pot fer-se per la Seguretat Social, encara que en alguns centres públics no disposen dels mitjans adequats i han de derivar als seus pacients a un altre centre, ja sigui un centre públic de la mateixa Comunitat Autònoma o una altra diferent, o a un centre privat.

Quants embrions cal tenir per a fer un DGP?

No hi ha un nombre mínim d'embrions per a poder fer un DGP. No obstant això, en tractar-se d'una tècnica de cost elevat, és recomanable que els pacients que obtinguin pocs embrions després d'una FIV facin més cicles d'acumulació d'embrions (generalment 5 o més) abans de fer l'estudi genètic.

El DGP té algun risc?

En fer un DGP, existeix el risc que algun embrió no sobrevisqui a la biòpsia embrionària i, per tant, no sigui possible transferir-lo encara que estigui genèticament sa.

Així mateix, també és possible que el resultat de l'estudi genètic mostri que tots els embrions estan alterats, per la qual cosa no es podria fer cap transferència. En aquest cas, caldria considerar fer un nou cicle de FIV-ICSI amb DGP o optar directament per fer una ovodonació.

La biòpsia embrionària pot provocar alguna anomalia en l'embrió?

Ja que es tracta d'un moment molt primerenc del desenvolupament embrionari, l'embrió compensarà l'absència de la cèl·lula extreta i continuarà multiplicant-se de manera natural. Per tant, realitzar el DGP a l'embrió no suposa cap alteració en la seva dotació genètica.

No obstant això, aquesta tècnica suposa la manipulació de l'embrió, la qual cosa pot afectar la seva capacitat d'evolució. Aquesta és la raó per la qual generalment es recomana fer el DGP només en els casos necessaris i no de forma generalitzada.

Hi ha alguna alternativa al DGP per a evitar alteracions genètiques?

En cas de no realitzar un diagnòstic genètic preimplantacional, l'opció seria fer un diagnòstic genètic prenatal mitjançant amniocentesis o biòpsia de vellositats coriòniques. El problema que presenta aquest tipus de diagnòstic és que, en haver-se aconseguit ja l'embaràs, en cas de no voler continuar amb ell per trobar-se una malaltia genètica, caldria interrompre l'embaràs voluntàriament.

Addicionalment, els pares poden decidir no utilitzar els seus òvuls i/o espermatozoides per a evitar transmetre alteracions genètiques a la descendència. En aquest cas, s'utilitzarien gàmetes de donant, òvuls i/o espermatozoides.

Lectura recomanada

Com hem dit, el DGP és una tècnica complementària que es du a terme en el transcurs d'una fecundació in vitro. Si vols saber en què consisteix aquest tractament, pots entrar en el següent post: Què és la FIV?

Bibliografia