La estimulació ovàrica controlada (EOC) és el primer pas per a poder fer un tractament de reproducció assistida, ja sigui una inseminació artificial (IA) o una fecundació in vitro (FIV).
A més, també és necessari estimular els ovaris quan la dona vol vitrificar els seus òvuls per a preservar la fertilitat, així com a les dones que seran donants d'òvuls.
La finalitat de l'estimulació ovàrica és aconseguir la maduració de diversos fol·licles alhora als ovaris. Amb això, s'aconsegueix augmentar el nombre d'ovòcits per fecundar i, amb això, el nombre d'embrions i la possibilitat d'aconseguir un embaràs.
A continuació tens un índex amb els 9 punts que tractarem en aquest article.
- 1.
- 2.
- 2.1.
- 2.2.
- 2.3.
- 3.
- 4.
- 5.
- 5.1.
- 5.2.
- 5.3.
- 5.4.
- 5.5.
- 5.6.
- 6.
- 7.
- 8.
- 9.
Com funciona l'ovari?
Els fol·licles són unes petites estructures ovàriques que contenen un òvul al seu interior. Amb cada cicle menstrual, té lloc un reclutament fol·licular dependent dels nivells hormonals de gonadotropines, sobretot, de FSH.
L'hormona FSH és l'encarregada d'estimular el desenvolupament fol·licular. Als 7-8 dies de creixement dels fol·licles, el nivell de la FSH disminueix i només un d'ells és capaç de sobreviure i continuar la seva maduració.
Com a resultat, en cada cicle ovàric només un dels fol·licles és capaç de desenvolupar-se completament fins a convertir-se en un fol·licle preovulatori. La resta de fol·licles que van iniciar el seu desenvolupament degeneren i, per tant, es perden els òvuls que hi havia al seu interior.
A la meitat del cicle menstrual, sobre el dia 14, es produeix un augment de l'hormona LH, conegut com a pic de LH, que provoca l'ovulació. D'aquesta manera, el fol·licle ovàric periovulatori es trenca i l'òvul és expulsat a la trompa de Fal·lopi, on és susceptible de ser fecundat.
Estimulació ovàrica pas a pas
En els tractaments de reproducció assistida, el que es pretén és imitar el que ocorre en el cicle menstrual natural, però a més gran escala. Per aquest motiu es realitza l'estimulació ovàrica controlada, amb l'objectiu que madurin diversos fol·licles ovàrics alhora. A més, l'estimulació ovàrica és bilateral: els fol·licles creixen en ambdós ovaris.
En concret, l'estimulació ovàrica controlada per a la FIV consisteix en tres fases que es caracteritzen per l'administració de fàrmacs diferents:
- Supressió hipofisària
- s'administren fàrmacs anàlegs de la GnRH amb la finalitat de fer un bloqueig del flux hormonal intern entre la hipòfisi i els ovaris. D'aquesta manera, no hi ha producció endògena de gonadotropines (FSH i LH) i els ovaris es mantenen en repòs.
- Desenvolupament fol·licular múltiple
- un cop bloquejada la hipòfisi, és necessari administrar gonadotropines exògenes per a aconseguir un desenvolupament fol·licular controlat. El que es pretén és sincronitzar tota la cohort de fol·licles i que creixin tots alhora, fins a aconseguir una mida adequada.
- Maduració fol·licular final
- aquesta fase consisteix en una injecció final d'un fàrmac que conté l'hormona hCG perquè els òvuls que hi ha a l'interior dels fol·licles completin la seva maduració.
És molt important programar la punció fol·licular per a l'extracció dels ovòcits unes 32-34 hores després de la injecció de hCG. Si passa més temps, es produiria l'ovulació i els òvuls madurs serien expulsats dels ovaris a les trompes de Fal·lopi.
Quants dies dura?
La durada de l'estimulació ovàrica depèn de molts factors, sobretot, de com és la resposta de la dona a la medicació hormonal i de si els fol·licles van creixent correctament.
De manera general, hi ha dos tipus de protocol d'estimulació:
- Protocol curt
- s'utilitzen antagonistes de la GnRH per a la supressió hipofisària, els quals tenen un efecte immediat després de la seva administració. Per tant, el nombre d'injeccions necessàries és menor.
- Protocol llarg
- s'utilitzen agonistes de la GnRH, els quals s'han de començar a administrar en el cicle menstrual previ de la dona (al voltant del dia 21 del cicle), ja que triguen més a aconseguir el bloqueig complet de la hipòfisi.
La fase de desenvolupament fol·licular múltiple dura, aproximadament, uns 10 dies.
La durada total del cicle dependrà del tipus de protocol d'estimulació ovàrica que indiqui el ginecòleg.
Tipus de fàrmacs
Perquè quedin més clars els tipus de medicaments emprats durant l'estimulació ovàrica els resumirem a continuació, així com anomenarem algunes de les marques comercials més utilitzades:
- Agonistes de la GnRH
- són utilitzats per a frenar la hipòfisi en els protocols llargs d'EOC. Alguns exemples són Decapeptyl, Procrin i Synarel.
- Antagonistes de la GnRH
- s'empren per a frenar la hipòfisi en els protocols curts d'EOC. Els fàrmacs més utilitzats són Cetrotide i Orgalutran.
- Gonadotropines
- aquests medicaments contenen hormona FSH i/o LH com a principis actius. Entre ells, podem trobar Gonal-f, Puregon, Menopur, Pergoveris, Ovaleap, Bemfola, Fostipur, Rekovelle i Elonva.
- Inductors de l'ovulació
- són els fàrmacs que serveixen per a realitzar la maduració fol·licular final i induir l'ovulació. El més famós en la FIV és l'Ovitrelle, que conté l'hormona hCG.
Pots trobar informació més detallada sobre aquest tema en el següent article: Quins medicaments s'utilitzen per a l'estimulació ovàrica en IA i FIV?
Control mèdic
La medicació hormonal per a estimular els ovaris, és a dir, les gonadotropines, s'ha de començar a administrar els primers dies de menstruació (entre el dia 1-3 del cicle).
Prèviament, es realitza una ecografia transvaginal a la dona per a comprovar que els ovaris estan en repòs i, si és així, es pot començar amb l'estimulació.
La medicació sol administrar-se mitjançant injeccions subcutànies diàries a la zona de l'abdomen. Després de diversos dies amb l'aplicació d'aquests fàrmacs, la pacient ha d'acudir a la clínica per a comprovar com es van desenvolupant els fol·licles. A més, aquest control s'ha de repetir cada dos dies aproximadament.
Durant aquests controls, es compten per ecografia els fol·licles que van creixent i quina és la seva mida. Si fos necessari, el ginecòleg ajustaria la dosi de medicació amb la finalitat d'obtenir una resposta ovàrica òptima.
La mida adequada que han d'assolir els fol·licles és de 18 mm aproximadament. A més, també és necessari controlar el nivell d'estradiol mitjançant analítiques sanguínies, que sol ser de 200-300 pg/ml per cada fol·licle madur.
En aquest moment, si es tracta d'una FIV, es programa la punció fol·licular per a la recuperació dels òvuls madurs i s'indica a la dona el moment exacte en què haurà d'aplicar-se la injecció de hCG.
En el cas de la IA, es programa l'ovulació i la inseminació intrauterina.
Resposta de l'ovari a la medicació
Cada dona pot respondre de forma diferent a la medicació hormonal utilitzada per a l'EOC, per la qual cosa és habitual obtenir resultats diferents en diverses dones a les quals se'ls ha aplicat el mateix protocol d'estimulació.
D'una banda, trobem els casos de baixa resposta, en els quals el nombre de fol·licles desenvolupats és baix i es recuperen pocs ovòcits en la punció ovàrica (3 o menys).
Una baixa responedora també pot tenir una estimulació fallida i que no es recuperi cap ovòcit, bé perquè els fol·licles estiguin buits, bé perquè no assoleixin el diàmetre adequat o perquè no s'aconsegueixi la maduració de cap d'ells.
Això sol passar, sobretot, en dones majors de 35 anys que presenten una baixa reserva ovàrica. No obstant això, també hi ha casos de dones joves amb baixa resposta per insuficiència ovàrica prematura o altres desordres.
D'altra banda, hi ha els casos d'alta resposta en què succeeix just el contrari. Els ovaris tenen una resposta excessiva i arriben a desenvolupar un gran nombre de fol·licles.
Com a conseqüència, la dona corre el risc de patir la síndrome d'hiperestimulació ovàrica (SHO) després de l'administració de hCG, en què els seus ovaris es troben augmentats de mida i sent molt de dolor abdominal.
En cas de sospita de SHO, és necessari cancel·lar la transferència embrionària en fresc per a evitar un risc major. El SHO desapareix amb la menstruació, per la qual cosa la solució consisteix a vitrificar els embrions i transferir-los en un cicle posterior, quan hagi desaparegut el SHO.
Símptomes i efectes secundaris
La medicació hormonal utilitzada en l'EOC produeix uns símptomes molt característics que solen presentar gairebé totes les dones:
- Blauets a la zona d'injecció.
- Inflor abdominal.
- Augment temporal de pes.
- Pesadesa a les cames.
- Canvis d'humor.
- Sensació de pressió als ovaris.
- Sequedat vaginal.
Es tracta de símptomes i lleugeres molèsties molt similars als que se solen tenir en la síndrome premenstrual, però és important que la dona tingui clar que es deuen a la medicació.
D'altra banda, la dona pot passar per la síndrome d'hiperestimulació ovàrica (SHO) com ja hem comentat, la qual pot arribar a ser molt greu si no es prenen les mesures necessàries.
Preguntes dels usuaris
Hi ha productes naturals per a fer l'estimulació ovàrica de forma més natural?
No, només és possible una estimulació hormonal de l'ovulació i a través d'injeccions. No existeix un mètode més natural. L'administració, encara que és mitjançant una burxada, és senzilla i no fa mal.
L'estimulació ovàrica avança la menopausa?
No, la medicació hormonal el que fa és "rescatar" aquells fol·licles que inicien la maduració però anaven a degenerar i morir. En un cicle natural només un òvul madura totalment, però amb la medicació l'objectiu és que tots els que comencen la maduració l'acabin.
Quina resposta s'espera en l'estimulació ovàrica als 45 anys?
És habitual que les dones de més de 40 anys tinguin una baixa reserva ovàrica, per la qual cosa s'espera que l'ovari tingui una baixa resposta. Moltes de les dones que volen tenir un fill a aquestes edats necessiten la ovodonación al no poder utilitzar els seus propis òvuls.
Quin preu té la medicació per a l'estimulació ovàrica? La cobreix la seguretat social?
En una inseminació artificial, la medicació emprada és més suau i la dosi és menor, per la qual cosa el preu serà d'uns 200-300€ aproximadament. No obstant això, si cal extreure els òvuls de l'ovari, com ocorre en la FIV i en la ICSI, la dosi requerida és major i la medicació ha de ser més forta. El preu de la mateixa és d'uns 1.000-1.200€.
Si la dona o parella compleix els requisits per a accedir als tractaments de reproducció assistida per la seguretat social la medicació, igual que la resta del tractament, serà gratuïta. Si no pot accedir als tractaments per la sanitat pública haurà de fer el tractament en un centre privat i per tant la medicació no serà finançada per la seguretat social; haurà de pagar el seu cost íntegre.
Què passa si inicio l'estimulació ovàrica i tinc un embaràs natural?
Això no és possible. Quan una dona començarà una estimulació ovàrica, l'especialista realitzarà una ecografia transvaginal per a comprovar que els ovaris estan en repòs. Si la pacient estigués embarassada de manera natural, el ginecòleg el detectaria en aquesta ecografia. Per tant, seria necessari cancel·lar el tractament de reproducció assistida.
A més, a vegades, s'indica l'administració de pastilles anticonceptives i/o fàrmacs agonistas de la GnRH abans del tractament, la qual cosa impossibilitaria un embaràs natural durant aquest període.
És possible fer una estimulació ovàrica amb una sola trompa?
Sí. Si es realitzarà una fecundació in vitro (FIV), les trompes de Fal·lopi no interfereixen perquè la fecundació ocorre en el laboratori i l'embrió serà implantat en l'úter, si necessitat de fer el recorregut per la trompa de Fal·lopi. Per tant, en aquests casos, si la dona té ovaris, és possible fer l'estimulació ovàrica amb les 2 trompes, amb només 1 o amb cap.
En canvi, si es realitzarà una inseminació artificial (IA), això és diferent. En aquests casos, les trompes sí que són necessàries. Per això, si la dona solament té un trompa, l'estimulació es farà sobre tots dos ovaris, encara que només serviran els fol·licles de l'ovari que està connectat amb la trompa de Fal·lopi sana.
Lectures recomanades
Finalment, l'últim pas de la FIV serà transferir els embrions que hagin aconseguit desenvolupar-se en cultiu per a intentar aconseguir l'embaràs. Tens tota aquesta informació aquí: La transferència d'embrions: quan i com es fa.
Comunitat i Suport
A inviTRA treballem perquè la informació mensual i rigorosa sigui accessible per a tothom. Si aquest article t'ha ajudat, considera donar-nos suport perquè puguem seguir acompanyant més persones en el seu camí cap a la maternitat i paternitat.
Bibliografia
Coroleu B, Devesa M, y Alvarez M. Guía 18. Estimulación ovárica para FIV-ICSI en los ciclos con presunción de baja respuesta. Servicio de Medicina de la Reproducción Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción Hospital Universitario Quirón Dexeus, Barcelona. Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
Ferraretti AP et al. (2011). ESHRE consensus on definition of poor response to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod; 26: 1616-24.
Griesinger G. y col. (2006). GnRH-antagonists in ovarian stimulation for IVF in patients with poor response to gonadotropins, polycystic ovary syndrome, and risk of ovarian hyperstimulation: a meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online; 13: 628-638.
Hamdine O. et al. (2015). Ovarian response prediction in GnRH antagonist treatment for IVF using anti-Müllerian hormone. Hum. Reprod.; 39: 170-8.
Lehert P, Kolibianakis EM, Venetis CA. y col. (2014). Recombinant human follicle-stimulating hormone (r-FSH) plus recombinant luteinizing hormone versus r-FSH alone for ovarian stimulation during assisted reproductive technology: a systematic review and meta-analysis. Reproductive Biology and Endocrinology; 12: article 17.
Rodríguez Gálvez, I., Tocino Díaz, A., Fernández Sánchez, M. Fármacos en la estimulación ovárica: clomifeno, gonadotropinas, análogos GnRH, hCG. En: Unidad 06, Bloque I: Esterilidad femenina. Máster en Reproducción Humana de la Universidad Rey Juan Carlos y el Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI).
Preguntes dels usuaris: 'Hi ha productes naturals per a fer l'estimulació ovàrica de forma més natural?', 'L'estimulació ovàrica avança la menopausa?', 'Quina resposta s'espera en l'estimulació ovàrica als 45 anys?', 'Quin preu té la medicació per a l'estimulació ovàrica? La cobreix la seguretat social?', 'Què passa si inicio l'estimulació ovàrica i tinc un embaràs natural?' i 'És possible fer una estimulació ovàrica amb una sola trompa?'.
Autors i col·laboradors
